Opmaat, thuiszorg, maatschappelijk welzijn en jeugdgezondheidszorg

Aanmelden voor Servicepakket Opmaat

Met dit formulier kunt u zich aanmelden als lid van het Servicepakket van Opmaat én kunt u zich opgeven voor een of meerdere cursussen, themabijeenkomsten of diensten. Vermeld onder in het formulier alle cursussen, themabijeenkomsten of diensten waar u aan wilt deelnemen.
Lees hier de lidmaatschapsvoorwaarden.

Verzend het formulier door op de knop 'Verzenden' te drukken. U krijgt zo snel mogelijk een reactie van ons.

Velden met een * moet u in ieder geval invullen

Naam:	*
Adres:	*
Postcode en woonplaats:	*
M/V:	man	vrouw
Geboortedatum:	*
Telefoonnummer:	*
E-mail adres:	*
Ik meld me aan als lid van Servicepakket Opmaat, het lidmaatschap bedraagt €18,00 per kalenderjaar, ik ontvang éénmalig een korting van €3,00, ik machtig Servicepakket Opmaat dit bedrag af te schrijven van mijn giro/bankrekening.
			giro- of bank-rekeningnummer
Ik doe mee aan de ledenactie en meld me aan als lid van Servicepakket Opmaat voor twee jaar. Ik machtig Servicepakket Opmaat €36,00 van mijn giro/bankrekening af te schrijven. De gekozen welkomstactie vermeld ik hieronder bij Opmerkingen.
			giro- of bank-rekeningnummer
Ik ben al lid van Servicepakket Opmaat, maar wil me aanmelden voor een cursus, themabijeenkomst of dienst.
			lidmaatschapsnummer:
Ik ben geen lid van Servicepakket Opmaat, maar wil informatie over een cursus, themabijeenkomst of dienst
Ik ben al lid van Servicepakket Opmaat, en wil informatie over een cursus, themabijeenkomst of dienst
Ik wil me aanmelden/informatie over/welkomstactie vermelden: (Voor zwangerschapscursussen, ook vermoedelijke bevallingsdatum vermelden svp)