De Melding Incidenten Commissie (MIC) is het centrale punt binnen Opmaat waar incidenten in de omgang met cliënten moeten worden gemeld. De commissie vergadert iedere twee weken. Daarbij wordt de teamleider van degene die het incident gemeld heeft uitgenodigd voor nadere toelichting. Er wordt gekeken of er procedures zijn ter voorkoming van dat incident en of ze juist zijn beschreven. De commissie geeft advies en doet aanbevelingen aan de algemeen directeur ter verbetering of aanvulling van de veiligheidsvoorschriften, procedures en regels.
Zorgvuldigheid geboden
De procedure voor het melden van incidenten werd in 2001 aangepast. Aanleiding daarvoor waren signalen uit de organisatie. Medewerkers bleken bijvoorbeeld te weinig van het doel en de regels van de MIC op de hoogte te zijn. Ook was de tijdsinvestering voor leidinggevenden per melding te groot. Bovendien was er geen meldpunt voor gevaarlijke situaties binnen Stichting Opmaat (ARBO verplichting). Begin 2002 wordt de gewijzigde procedure binnen de organisatie bekend gemaakt.
Er werden in 2001 vijfenzeventig meldingen behandeld. In 2000 waren dat
er drieënzeventig.
Thuiszorg: 69
Jeugdgezondheidszorg: 1
Klantenservice: 5
Wat opvalt is het aantal meldingen over "vergeten cliënten"
(11) en het geven van "verkeerde (dosering) medicijnen" (17).
Veel incidenten hebben te maken met gebrekkige communicatie. Door de complexiteit
van de hulpvragen komen er vaak meerdere disciplines bij de cliënt
over de vloer. Overdrachten verlopen dan niet altijd vlekkeloos. Ook valt
op dat medewerkers het zorgdossier niet altijd zorgvuldig lezen maar afgaan
op het bekend zijn met de situatie. Er werden zeven prikaccidenten gemeld
en er werd zeven keer een melding gedaan van een verkeerd deskundigheidsniveau
bij de cliënt. Dit laatste heeft te maken met het niet goed inschatten
van de indicatiestelling en soms onzorgvuldige overdracht vanuit het ziekenhuis.
Het niet reageren op pieperoproepen heeft geleid tot vier meldingen. Mede
op advies van de MIC werden mobiele telefoons in gebruik genomen.
De opvallendste melding betreft de man die zich uitgaf als arts van Opmaat.
De cliënt liet hem voor een gesloten deur staan.
Aanbevelingen
Enkele aanbevelingen aan de directie uit het jaarverslag van de MIC:
- Ontwikkel een procedure voor het uitzetten en toedienen van medicatie voor de diverse deskundigheidsniveaus.
- Vraag de leidinggevenden om regelmatig afspraken rond procedures en bevoegdheden te behandelen in werkoverleg met medewerkers.
- Het overdragen van werkzaamheden vraagt om zorgvuldigheid. Het zorgdossier is en blijft uitgangspunt van handelen. Het zorgdossier moet een vast punt op de agenda van het werkoverleg met medewerkers zijn. Ook zou een vaste persoon binnen de divisie Thuiszorg verantwoordelijk moeten zijn voor zaken rond het zorgdossier.
- Er zouden met particuliere bureaus en uitzendbureaus heldere afspraken gemaakt moeten worden over de deskundigheidseisen die Opmaat stelt aan in te huren krachten.
- Het zorgvuldig overnemen van planningen zou regelmatig terug moeten keren in werkoverleg met medewerkers. Ook adviseert de commissie controlemomenten in te bouwen bij het overnemen van een planning.
Een instelling die kwaliteit hoog in het vaandel voert, legt haar oor te luister bij die organen die kritisch de kwaliteit van zo'n instelling volgen. Het oordeel van de Klachtencommissie, de Melding Incidenten Commissie, de Cliëntenraad en de Ondernemingsraad zijn daarbij van doorslaggevend belang. Zij hebben een eigen jaarverslag over 2001. Dit is een samenvatting daaruit.
